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1 | Variable / Field Name | Form Name | Section Header | Field Type | Field Label | Choices, Calculations, OR Slider Labels | Field Note | Text Validation Type OR Show Slider Number | Text Validation Min | Text Validation Max | Identifier? | Branching Logic (Show field only if...) | Required Field? | Custom Alignment | Question Number (surveys only) | Matrix Group Name | Matrix Ranking? | Field Annotation |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
2 | record_id | informed_consent | text | Record ID | ||||||||||||||
3 | icf_page1_v2 | informed_consent | descriptive | |||||||||||||||
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13 | icf_page11_v2 | informed_consent | descriptive | |||||||||||||||
14 | next_page2_v2 | informed_consent | descriptive | <center><font size=3>Please click on Submit below to read the Addendum | ||||||||||||||
15 | icf_page12 | informed_consent_and_addendum | Addendum | descriptive | ||||||||||||||
16 | icf_page13 | informed_consent_and_addendum | descriptive | |||||||||||||||
17 | icf_page14 | informed_consent_and_addendum | descriptive | |||||||||||||||
18 | next_page2 | informed_consent_and_addendum | descriptive | <center><font size=3>Please click on Next Page to provide your consent and sign the Informed Consent | ||||||||||||||
19 | icf_first_name | informed_consent_and_addendum | Agreement | text | Your first name: | y | y | |||||||||||
20 | icf_last_name | informed_consent_and_addendum | text | Your last name: | y | y | ||||||||||||
21 | icf_date | informed_consent_and_addendum | text | Today's date | date_mdy | y | y | @TODAY @READONLY | ||||||||||
22 | icf_sign | informed_consent_and_addendum | file | Click on the link to the right to add your signature | signature | y | y | |||||||||||
23 | icf_intro1 | informed_consent_and_addendum | descriptive | <center>----- To be filled in by person seeking your consent. Please hand this over to the consenter. ------</center> | ||||||||||||||
24 | icf_consenter_name | informed_consent_and_addendum | text | Name of person seeking your consent: | First and last name | y | y | |||||||||||
25 | icf_consentee_info | informed_consent_and_addendum | text | Their place of employment & position | y | y | ||||||||||||
26 | icf_consentee_sign | informed_consent_and_addendum | file | Signature of person consenting and authorizing | signature | y | y | |||||||||||
27 | icf_consentee_date | informed_consent_and_addendum | text | Today's date | date_mdy | y | y | |||||||||||
28 | signed_consent_1 | upload_of_signed_icfs | file | Signed ICF | y | |||||||||||||
29 | signed_consent_2 | upload_of_signed_icfs | file | Signed ICF | y | |||||||||||||
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33 | signed_addendum3 | upload_of_signed_icfs | file | Signed addendum | ||||||||||||||
34 | demo_date | demographics | text | Today's Date | Date (MM-DD-YYYY) | date_mdy | y | @TODAY @READONLY | ||||||||||
35 | demo_name_first | demographics | text | Participant's First Name | y | y | ||||||||||||
36 | demo_name_init | demographics | text | Participant's Middle Initial | y | |||||||||||||
37 | demo_name_last | demographics | text | Participant's Last Name | y | y | ||||||||||||
38 | demo_date_birth | demographics | text | Date of Birth | Date (MM-DD-YYYY) | date_mdy | y | y | @HIDEBUTTON | |||||||||
39 | demo_street_ad | demographics | text | Address | Street Address (include unit/apartment number, if applicable) | y | y | |||||||||||
40 | demo_city_ad | demographics | text | City | y | y | ||||||||||||
41 | demo_state_ad | demographics | text | State | y | |||||||||||||
42 | demo_zip | demographics | text | Zip Code | Numbers only | number | 10000 | 100000 | y | y | ||||||||
43 | demo_daytime | demographics | text | Best daytime phone, with area code (cell or land line) | (xxx) xxx-xxxx | phone | y | y | ||||||||||
44 | demo_email | demographics | text | Email address | y | |||||||||||||
45 | demo_ethnic | demographics | radio | Which category best describes the participant's ethnic group? | 1, Hispanic/Latino (Mexican, Cuban, Puerto Rican, South or Central American, or other Spanish culture)|2, Not Hispanic or Latino | y | ||||||||||||
46 | demo_racial | demographics | radio | Which category best describes the patient's racial group? | 1, American Indian or Alaskan Native (North, Central, and South America, who has a tribal affiliation)|2, Asian (Far East, Southeast Asia, Cambodia, China, India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.)|3, Black or African-American|89, Native Hawaiian or Other Pacific Islander (Hawaii, Guam, Samoa, or other Pacific Islands)|5, White (Europe, Middle East, or North Africa)|88, Other (Specify below) | y | ||||||||||||
47 | demo_racial_oth | demographics | text | Specify Other racial group: | [demo_racial] = '88' | y | ||||||||||||
48 | demo_military_mrn | demographics | text | Military Sites ONLY Medical Record Number | MRN | number | y | |||||||||||
49 | demo_ssn | demographics | text | Participant's Social Security Number | ssn | y | y | |||||||||||
50 | elig_icf | eligibility | radio | Has the participant signed the Informed Consent? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
51 | elig_ischem | eligibility | Inclusion Criteria | radio | Does the participant have symptoms and signs suggestive of ischemia? | 1, Yes|0, No | y | |||||||||||
52 | elig_signs | eligibility | checkbox | If yes, does participant currently have or has a history of the following? Please check all that apply: | 1, Chest pain above the waist | 2, Abnormal ECG | 3, Abnormal stress test | 4, Abnormal Troponin | Check all that apply | [elig_ischem] = '1' | y | ||||||||||
53 | elig_card_cath | eligibility | radio | Has the participant had a cardiac catheterization showing non-obstructive coronary artery disease (< 50% stenosis in any epicardial coronary artery) within the <u>past two years</u>? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
54 | elig_card_cath_details | eligibility | radio | Please select from the following: | 1, "Normal Coronary Arteries" - No irregularities or obstructive disease|2, Minor irregularities and/or obstructive disease|3, Obstructive coronary artery disease >20% but <50% in any major coronary artery | [elig_card_cath] = '1' | y | |||||||||||
55 | elig_cath_disease_severity | eligibility | radio | Please select the severity of non-obstructive coronary artery disease: | 1, 1 vessel disease|2, 2 vessel disease|3, 3 vessel disease | [elig_card_cath_details] = '2' or [elig_card_cath_details] = '3' | y | |||||||||||
56 | elig_cath_vessel | eligibility | radio | Please select the vessel with the most severe non-obstructive coronary artery disease: | 1, Right Coronary Artery|2, Left Main|3, Left Anterior Descending|4, Circumflex | [elig_card_cath_details] = '2' or [elig_card_cath_details] = '3' | y | |||||||||||
57 | elig_ejection_fraction | eligibility | text | Ejection Fraction, if known: | number | integer | 10 | 80 | [elig_card_cath] = '1' | |||||||||
58 | elig_cath_ffr | eligibility | radio | If Fractional Flow Reserve was performed, is the value greater than 0.8? | 1, Yes | 0, No | 99, N/A | [elig_card_cath] = '1' | ||||||||||||
59 | elig_ccta | eligibility | radio | Has the participant had a coronary CTA showing non-obstructive coronary artery disease (< 50% stenosis in any epicardial coronary artery) within the <u>past two years</u>? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
60 | elig_card_cath_details_2 | eligibility | radio | Please select from the following: | 1, "Normal Coronary Arteries" - No irregularities or obstructive disease|2, Minor irregularities and/or obstructive disease|3, Obstructive coronary artery disease >20% but <50% in any major coronary artery | [elig_ccta] = '1' | y | |||||||||||
61 | elig_cath_disease_severity_2 | eligibility | radio | Please select the severity of non-obstructive coronary artery disease: | 1, 1 vessel disease|2, 2 vessel disease|3, 3 vessel disease | [elig_card_cath_details_2] = '2' or [elig_card_cath_details_2] = '3' | y | |||||||||||
62 | elig_ejection_fraction_2 | eligibility | text | Ejection Fraction if known: | Number Only | number | 40 | 80 | [elig_ccta] = '1' | |||||||||
63 | elig_cta_score | eligibility | text | CTA Calcium Score | Number only | number | [elig_ccta] = '1' | y | ||||||||||
64 | elig_nocom_med | eligibility | Exclusion Criteria | radio | History of noncompliance (with medical therapy, protocol, or follow-up)? | 1, Yes|0, No | y | |||||||||||
65 | elig_ischemia_dilated | eligibility | radio | History of non-ischemic dilated or hypertrophic cardiomyopathy? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
66 | elig_doc_acs | eligibility | radio | Documented ACS within previous 30 days? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
67 | elig_lvef | eligibility | radio | LVEF < 40%? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
68 | elig_nyha_class | eligibility | radio | NYHA HF class III-IV? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
69 | elig_hos_hfref | eligibility | radio | Hospitalization for HFrEF within 180 days? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
70 | elig_stroke | eligibility | radio | Stroke within previous 180 days? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
71 | elig_carnial_hemo | eligibility | radio | Intracranial hemorrhage at any time? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
72 | elig_renal | eligibility | radio | End-stage renal disease, on dialysis, or estimated glomerular filtration rate (eGRF), 30 ml/min? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
73 | elig_valvular | eligibility | radio | Severe valvular disease or likely to require surgery/TVAR within 5 years? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
74 | elig_life_expect | eligibility | radio | Life expectancy < 3-years due to non-cardiovascular comorbidity | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
75 | elig_enroll_clinic | eligibility | radio | Enrolled in a <i>competing</i> clinical trial? | 1, Yes | 0, No | y | ||||||||||||
76 | elig_intol_ace | eligibility | radio | Intolerance or allergy to ACE Inhibitors? | 1, Yes | 0, No | y | ||||||||||||
77 | elig_intol_arb | eligibility | radio | Intolerance or allergy to ARB Inhibitors? | 1, Yes | 0, No | y | ||||||||||||
78 | elig_intol_statin | eligibility | radio | Intolerance or allergy to Statins? | 1, Yes | 0, No | y | ||||||||||||
79 | elig_intol_pcsk | eligibility | radio | Intolerance or allergy to PCSK9 inhibitor? | 1, Yes|0, No | [elig_intol_statin] = "1" | y | |||||||||||
80 | elig_preg | eligibility | radio | Currently pregnant or breastfeeding? | 1, Yes|0, No | y | ||||||||||||
81 | elig_liver_dis | eligibility | radio | Active liver disease or unexplained persistent elevated serum transaminases? | 1, Yes | 0, No | y | @FIELD-NOTES-DISPLAY="tooltip" | |||||||||||
82 | elig_hist_rhab | eligibility | radio | History of rhabdomyolysis? | 1, Yes | 0, No | y | @FIELD-NOTES-DISPLAY="popover" | |||||||||||
83 | elig_high_dose | eligibility | radio | Is the participant taking any concomitant medicines that will preclude a prescription for high dosages of ACE/ARB/Statin? | 1, Yes | 0, No | y | @FIELD-NOTES-DISPLAY="hover" | |||||||||||
84 | elig_excl_not | eligibility | descriptive | <div class="red"><b><font color="black"><center>Based on the answers provided above, patient is not eligible for the study.</div> | [elig_icf] = '0' or [elig_nocom_med] = '1' or [elig_ischemia_dilated] = '1' or [elig_doc_acs] = '1' or [elig_lvef] = '1' or [elig_nyha_class] = '1' or [elig_hos_hfref] = '1' or [elig_stroke] = '1' or [elig_carnial_hemo] = '1' or [elig_renal] = '1' or [elig_valvular] = '1' or [elig_life_expect] = '1' or [elig_enroll_clinic] = '1' or [elig_preg] = '1' or [elig_liver_dis] = '1' or [elig_hist_rhab] = '1' or [elig_high_dose] = '1' or ([elig_intol_ace] = '1' and [elig_intol_arb] = '1') or ([elig_intol_statin] = '1' and [elig_intol_pcsk] = '1') or ([elig_ischem] = '0' and [elig_card_cath] = '0' and [elig_ccta] = '0') or ([elig_card_cath] = '1' and [elig_cath_ffr] = '0') | |||||||||||||
85 | elig_study_yes | eligibility | Eligibility | radio | Eligible for the study? | 1, Yes | [elig_icf] = '1' and [elig_nocom_med] = '0' and [elig_ischemia_dilated] = '0' and [elig_doc_acs] = '0' and [elig_lvef] = '0' and [elig_nyha_class] = '0' and [elig_hos_hfref] = '0' and [elig_stroke] = '0' and [elig_carnial_hemo] = '0' and [elig_renal] = '0' and [elig_valvular] = '0' and [elig_life_expect] = '0' and [elig_enroll_clinic] = '0' and ([elig_intol_ace] = '0' or [elig_intol_arb] = '0') and ([elig_intol_statin] = '0' or [elig_intol_pcsk] = '0') and [elig_preg] = '0' and [elig_liver_dis] = '0' and [elig_hist_rhab] = '0' and [elig_high_dose] = '0' and ([elig_ccta] = '1' or [elig_ischem] = '1' or ([elig_card_cath] = '1' and [elig_cath_ffr] = '1') or ([elig_card_cath] = '1' and [elig_cath_ffr] = '99')) | y | @DEFAULT="1" | |||||||||
86 | elig_date | eligibility | text | Eligibility Date | Date (MM-DD-YYYY) | date_mdy | y | [elig_icf] = '1' and [elig_nocom_med] = '0' and [elig_ischemia_dilated] = '0' and [elig_doc_acs] = '0' and [elig_lvef] = '0' and [elig_nyha_class] = '0' and [elig_hos_hfref] = '0' and [elig_stroke] = '0' and [elig_carnial_hemo] = '0' and [elig_renal] = '0' and [elig_valvular] = '0' and [elig_life_expect] = '0' and [elig_enroll_clinic] = '0' and ([elig_intol_ace] = '0' or [elig_intol_arb] = '0') and ([elig_intol_statin] = '0' or [elig_intol_pcsk] = '0') and [elig_preg] = '0' and [elig_liver_dis] = '0' and [elig_hist_rhab] = '0' and [elig_high_dose] = '0' and ([elig_ccta] = '1' or [elig_ischem] = '1' or ([elig_card_cath] = '1' and [elig_cath_ffr] = '1') or ([elig_card_cath] = '1' and [elig_cath_ffr] = '99')) | y | @TODAY | ||||||||
87 | elig_study_no | eligibility | radio | Eligible for the study? | 0, No | [elig_icf] = '0' or [elig_nocom_med] = '1' or [elig_ischemia_dilated] = '1' or [elig_doc_acs] = '1' or [elig_lvef] = '1' or [elig_nyha_class] = '1' or [elig_hos_hfref] = '1' or [elig_stroke] = '1' or [elig_carnial_hemo] = '1' or [elig_renal] = '1' or [elig_valvular] = '1' or [elig_life_expect] = '1' or [elig_enroll_clinic] = '1' or [elig_preg] = '1' or [elig_liver_dis] = '1' or [elig_hist_rhab] = '1' or [elig_high_dose] = '1' or ([elig_intol_ace] = '1' and [elig_intol_arb] = '1') or ([elig_intol_statin] = '1' and [elig_intol_pcsk] = '1') or ([elig_ischem] = '0' and [elig_card_cath] = '0' and [elig_ccta] = '0') or ([elig_card_cath] = '1' and [elig_cath_ffr] = '0') | y | @DEFAULT="0" | ||||||||||
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